股神经周围筋膜及其毗邻结构的解剖_徐朝阳

第44卷第3期

·364·2013年6月

解剖学报

ACTA ANATOMICA SINICA

No. 3Vol. 44,

Jun.2013

股神经周围筋膜及其毗邻结构的解剖

徐朝阳

1

任彦红

1

涂丽莉

1

徐胜春

1*

梁亮

2

张铭

2,3

(1.安徽医科大学人体解剖学教研室,合肥230032;2.首都医科大学人体解剖学教研室,北京

9054,新西兰)

100069;

3.新西兰Otago 大学解剖学与生物结构系,达尼丁

[摘要]目的探讨股神经周围是否存在完整的筋膜鞘以及股神经与周围筋膜的解剖学关系,为下肢外周神

选择5具10%福尔马林固定的两侧第1腰椎至大腿中段保存完整的

本实验未发现股神经周围存在完整筋膜鞘。股神经周围有

大体解剖学

经阻滞麻醉的选择提供形态学依据。方法

1具标本即2侧经-35ħ 冷冻1周共10侧;其中8侧由远端向近端逐步注射乳胶后局部解剖观察,标本进行研究,

后制成横断面连续断层切片,行断层解剖观察。结果观察股神经周围并不存在完整筋膜鞘。

[关键词]股神经;筋膜;“3合1”阻滞;髂筋膜阻滞;解剖;人[中图分类号]R323. 3

[文献标志码]A [DOI ]10. 3969/j.issn.0529-1356. 2013. 03. 015

筋膜样结构包绕,从近端向远端主要包括腰丛筋膜、腰大肌肌间隔、髂筋膜及疏松的脂肪组织。结论

Anatomy of the femoral fascia sheath and its adjacent structures

3

XU Zhao-yang 1,REN Yan-hong 1,TU Li-li 1,XU Sheng-chun 1*,LIANG Liang 2,ZHANG Ming 2,

(1.Department of Human Anatomy ,Anhui Medical University ,Hefei

Capital Clinical Uinversity ,Beijing

230032,China ;2.Department of Anatomy ,

9054,New Zealand )

100069,China ;3.Department of Anatomy ,University of Otago ,Dunedin

[Abstract ]Objective limb nerve block.Methods

To determine if a femoral nerve “sheath ”exists and provide anatomic basis for the lower Ten sides of lumbar and thigh regions from 5formalin-fixed cadavers were used in this study.

Eight out of 10specimens were injected with latex using a step-by-step injection method from the distal to the proximal and dissected for topographic anatomy examination.The other two sides from the same body were deep frozen at -35ħ for a week ,cut with a bandsaw and used for sectional anatomy examination.Results

An intact femoral nerve “fascial sheath ”

was not observed in the specimens examined in this study.The nerve was surrounded by various fascia-like structures.From the proximal to the distal ,those fascia-like structures were the fascia of lumbar plexus ,fascial septum of the psoas ,the iliac fascia and loose connective tissue covering the femoral nerve.Conclusion femoral nerve “fascial sheath ”may not exist.

[Key words ]Femoral nerve ;Fascia ;“3-in-1”block ;Iliac fascia block ;Anatomy ;Human

At the gross anatomy level ,an intact

下肢外周神经阻滞是目前下肢手术麻醉和术后镇痛领域的重要技术,该方法适用范围广,效果好,不良反应和并发症少

[1]

此,本研究通过局部解剖、断层解剖观察股神经周围筋膜的特点以及股神经与周围结构的解剖关系,为神经阻滞方法的选择提供解剖学依据。

。下肢的神经支配主要有

腰丛的股神经、股外侧皮神经、闭孔神经及骶丛的坐骨神经。支配下肢的腰丛3个神经阻滞与否决定着阻滞的效果。目前关于腰丛阻滞主要有腰肌间隙阻“3合1”滞、阻滞、髂筋膜阻滞。腰肌间隙阻滞患者因此“3合1”阻滞和髂筋膜阻滞仰卧位无法操作,

使用的范围更广。国内外学者对这两种神经阻滞方法进行过大量的研究比较,但观点不一致

[2,3]

材料和方法

1.材料与设备

5具10%福尔马林固定的成年人尸体标本(第1腰椎至大腿中段,髂筋膜及腰大肌、髂腰肌保存完整,安徽医科大学人体解剖学教研室提供);-80ħ 超低温冰箱Themo UF540(Sanyo 公司);立式带锯床GS5145(湖南机床厂);Sony 照相机H50(Sony 公司)。2.方法

乳胶注射:按照“3合1”阻滞方法,在股神经周围注射乳胶,待乳胶凝固后,通过局部解剖,自下往上追溯股神经,观察乳胶扩散情况,待股神经周围没

。为

[收稿日期]2012-07-09[修回日期]2012-09-14[作者简介]

徐朝阳(1987—),男(汉族),安徽省巢湖市人,在读硕士研究生。

*通讯作者(To whom correspondence should be addressed )E-mail :[email protected].com

Tel :(0551)5161147

Vol.44,No.3徐朝阳等.股神经周围筋膜及其毗邻结构的解剖·365·

有乳胶时,接着注射第2种颜色乳胶并观察,直至腰丛,摄片记录。断层解剖:取材标本第1腰椎至大腿中段,依次通过浸胶(10%明胶溶液)、成型(自制有7d )和切割,机玻璃盒)、冷冻(-35ħ ,借助立式带锯将标本制成连续断层标本(切片厚度3 4mm ,锯观察股神经与周围结构的关系,摄片记耗2mm ),录。

棘和耻骨外角间中外1/3交界处远端旁开1 2cm 进针,通过局麻药在髂筋膜内的扩散,达到阻滞3个神经的效果。然而对两种方法的麻醉镇痛效果及优缺点等因素的评价尚不统一。Dalens 等

[5]

通过对

“3合1”阻滞和髂筋膜阻滞的比较,发现实施“3合1”阻滞组只有20%的患者获得足够的镇痛,而实施髂筋膜阻滞组90%的患者获得足够镇痛。McMeniman [2]和Farid 等[6]通过对“3合1”阻滞和髂筋膜阻滞的比较,指出两者具有相同的镇痛效果,不存在差异。

Winnie 在提出“3合1”20ml 的药阻滞时指出,物剂量足够通过股神经筋膜鞘的扩散达到腰丛位置,达到阻滞3支神经的作用。所以本实验从减少剂量、相同剂量、增加剂量3个方面来验证,即10ml 、20ml 、30ml 。3种剂量均未达到腰丛位置。Winnie [4]提出“3合1”阻滞的基础是通过解剖学的认为股神经周围存在一个管状鞘包绕,在腹股观察,

沟韧带上方,股神经存在于外侧的髂筋膜,内侧的腰前面的腹横筋膜所围成的筋膜间隙中。大肌筋膜,

[7][8]

随后Sharrock 和Lonsdale 通过临床观察指出

结果

1.股神经周围筋膜鞘并不完整

乳胶注射实验显示:乳胶在髂筋膜下、髂肌上扩散,并未沿股神经周围的“股鞘”向上扩散至腰丛。本实验在腹股沟韧带下血管旁注射乳胶剂量有10ml (图1A )、20ml (图1B )、30ml (图1C ),均未达到腰丛位置。

2.股神经周围筋膜与结构的关系

股神经从腰丛发出后,在腰大肌内走行至腰大肌中段时出腰大肌,沿髂肌表面至腿部。为清晰描本研究将股神经分为述股神经与周围筋膜的特点,

腰大肌内段和腰大肌外段两段。在腰大肌内段,注射乳胶可观察到乳胶在腰大肌内不规则扩散,向内向外达腰大肌表面筋膜内侧,向上可可达到腰椎体,

向下达腰大肌下段(图2A )。在此段断到达腰丛,

层图片显示股神经表面筋膜与腰大肌内深筋膜相连向外与腰大肌筋膜相连续(图续并形成肌间隔,

2B );腰大肌外段,出腰大肌后,局部解剖观察到股神经内侧面有腰大肌表面的筋膜及脂肪组织,外侧面为一些疏松的脂肪组织,脂肪组织包绕着股神经,脂肪组织中含有薄弱的膜性层;乳胶注射可观察到此段乳胶在腰大肌与髂肌的凹陷及髂肌表面扩散(图3A )。乳胶注射的扩散范围与乳胶剂量相关,向内为腰大肌表面的筋膜阻挡而无法进入腰大肌内,向外可达髂肌表面的部分或全部,向上经腰大肌与髂肌内的凹陷可达髂肌最高点以上。断层图片显示股神经表面的筋膜与股神经行走于腰大肌与髂肌的凹陷内,与周围脂肪组织连续(图3B )。

Winnie 假设的筋膜鞘是存在的。而Ritter 等[9]通过染料在尸体标本上注射亚甲蓝观察染料扩散情况,并沿着腰大肌与髂肌组成的凹陷及髂肌表面流动,不是沿着股神经向上到达腰丛位置,证实“股神经并不存在Dalens 等提出“3合1”阻滞未观察到鞘”

阻滞闭孔神经后支及Winnie 所提供的局麻药向头端扩散的影像学证据不充分,对Winnie 推测的向头端扩散提出了质疑,同时提出了“髂筋膜”阻滞。Dalens [5]针对部分“3合1”阻滞可成功阻滞3支神经,分析认为针头并没有进入“股神经筋膜鞘”内,而是进入髂筋膜下,实际上为髂筋膜阻滞。

因此股神经周围是否存在完整的筋膜鞘直接影响着“3合1”阻滞与髂筋膜阻滞的麻醉效果及安全性。如果股神经周围存在完整筋膜鞘,则“3合1”阻滞中神经与筋膜的关系如图4A 所示,麻药的扩散应局限于筋膜鞘内。如果股神经周围筋膜鞘不完则髂筋膜阻滞中神经与筋膜的关系如图4B 所整,

示,麻药的扩散较为广泛。

本研究观察发现,股神经自腰丛发出后,在腰大股神经表面筋膜虽向外与腰大肌筋膜肌内段走行,

相连续,但注射乳胶发现乳胶无法向外扩散,可能为腰大肌肌腱结合较为紧密有关。股神经至腰大肌外段,走行于腰大肌与髂肌组成的凹陷内,股神经周围伴有疏松的脂肪组织,并没有一个完整的筋膜间隙包绕着股神经。此段乳胶在腰大肌与髂肌的凹陷内及髂肌表面扩散,乳胶并不是沿着股神经向上扩散至腰大肌内或更高达到腰丛。在固定后尸体标本中

讨论

目前临床上广泛用于下肢前部区域手术及镇痛阻滞和髂筋膜阻滞。两的神经阻滞主要有“3合1”

种阻滞的神经包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神

[4]

经。“3合1”阻滞由Winnie 等在1973年提出,在

腹股沟韧带下方,股动脉外侧向头端进针,通过按压进针点下方,促使局麻药在股神经周围筋膜鞘内扩散,达到腰丛位置,从而阻滞3个支配下肢的神经。Dalens 等髂筋膜阻滞是1989年,

[5]

利用髂筋膜间隙

这一解剖学位置提出了髂筋膜阻滞技术,在骼前上

·366·解剖学报44卷,3

图1图2图3Fig.1

股神经腰大肌外段乳胶扩散图示

A.10ml ;B.20ml ;C.30ml

股神经腰大肌内段周围筋膜股神经腰大肌外段周围筋膜

The spread of the injected latex under the fascia around the femoral nerve next to the psoas

细箭头指示股神经,粗箭头指示腰大肌

细箭头指示股神经;粗箭头指示腰大肌;A.乳胶扩散;B.经髂后上棘横断面

细黑箭头指示股神经;粗黑箭头指示腰大肌;红细箭头指示髂筋膜;A.乳胶扩散;B.经第1骶椎横断面

After an Thin arrows point the femoral nerve and thick arrows indicate the psoas muscle.A ,After an injection of 10ml latex ;B ,injection of 20ml latex ;C ,After an injection of 30ml latex Fig.2

The fascia around the femoral nerve within the psoas

Thin arrows point the femoral nerve and thick arrows indicate the psoas muscle ;A ,The spread of the green-colored latex ;B ,A cross-section at the level of the posterior superior iliac spine Fig.3

The fascia around the femoral nerve next to the psoas

Thin black arrows point the femoral nerve ,thick black arrows indicate the psoas muscle ,and thin red arrows point the iliac fascia.A ,Thespread of the red latex ;B ,A cross-section at the level of the first sacral vertebrum

采用乳胶注射法研究筋膜间隙是成熟手段

[10]

阻阻滞麻药的扩散是在同一个间隙内。而“3合1”滞未能成功完全阻滞3支神经可能与局麻药的剂量及腰大肌厚度有关。髂筋膜相对于“3合1”阻滞,进针点远离股神经,神经损伤发生率低

[12]

Honma 等[11]比较了用乳胶注射技术观察固定后尸体的椎前筋膜间隙和新鲜尸体的椎前筋膜间隙,发现两者的研究结果一致。因此,我们认为股神经周围完整筋膜鞘并不存在。“3合1”阻滞的解剖学基“3合1”础并不成立,阻滞后麻药的扩散和髂筋膜

。同时本

研究结果提示并不存在股神经完整筋膜鞘,所以从麻醉效果及安全性考虑,应选择髂筋膜阻滞。

Vol.44,No.3徐朝阳等.股神经周围筋膜及其毗邻结构的解剖·367

·

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Two different models showing fascia around a nerve

A ,A fascial sheath fully envolopes a nerve and when the block agent is delivered into the fascial sheath ,the spread is limited in the sheath ;B ,The nerve is partially covered by a layer of fascia and the injected agent may spread widely

神经与筋膜间隙的关系示意图

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