2016 年加拿大高血压诊治指南更新

2016 年加拿大高血压诊治指南更新

就在 2015 年,加拿大高血压教育计划(CHEP )专家委员会颁布了 《2015 年加拿大高血压诊治指南》,而时隔不到一年,加拿大高血压教育计划再次更新高血压防治与评估指南。这次更新后的指南有 5 点值得关注:

1. 血压测量工具首选全自动血压计;

2. 检测血脂参数不再强调空腹采血;

3. 对于不具有高血钾危险因素的患者,增加饮食中钾摄入有助于降低血压;

4. 伴稳定性心绞痛的高血压患者(无心衰、心梗或冠脉旁路手术病史者),β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均可作为初始治疗选择;

5. 新指南中最值得关注的是将不久前结束的 SPRINT 研究结论引入该指南,推荐将 ≤ 120 mmHg 作为部分高危患者(如年龄 ≥ 75 岁者)的降压目标值。

血压测量与高血压诊断

在血压测量与高血压诊断方面,CHEP 新指南继续将诊室血压 ≥ 140/90 mmHg 作为高血压的诊断界值,130~139/85~89 mmHg 为正常高值;诊室血压测量工具首选全自动血压测量计,血压 ≥ 135/85 mmHg 则视为增高;应用动态血压监测时,若清醒时段血压 ≥ 135/85 mmHg 、或 24 小时平均血压 ≥ 130/80 mmHg,可诊断为高血压。患者家庭自测血压 ≥ 135/85 mmHg 可诊断为高血压;首次就诊时若患

者表现为高血压急症或亚急症即可诊断为高血压;其他患者需要重复测量方能确立诊断;但初次就诊时血压 ≥ 180/110 mmHg 可直接诊断高血压。初诊高血压患者常规检测的项目包括:尿液分析、血液生化检查(血钾、血钠、肌酐等)、空腹血糖和(或)糖化血红蛋白、血脂检测(包括总胆固醇、LDL-C 、HDL-C 、非 HDL-C、甘油三酯,不再要求空腹血样检测)、标准 12 导联心电图。尿白蛋白排泄量也应作为患者的检测项目之一。

鉴别诊断

若患者具备以下 ≥ 2 项因素时,需考虑肾血管性高血压:龄>55 岁或<30 岁的患者突发高血压或高血压恶化;腹部血管杂音;应用 ≥ 3 种药物仍不能控制血压;应用 ACEI 或 ARB 治疗后血肌酐升高 ≥ 30%;并存其他动脉粥样硬化性血管疾病(特别是吸烟或有血脂异常者);血压骤升导致反复发作的肺水肿。

下列患者需要筛查原发性醛固酮增多症:

高血压伴无明确原因的低血钾(

下列患者需要筛查嗜铬细胞瘤或副神经节瘤:

不明原因的血压波动或阵发性增高、或血压持续重度增高(≥ 180/110 mmHg )且常规降压药物治疗效果不佳;高血压伴头痛、心悸、大汗、惊恐发作、苍白等提示儿茶酚胺活性增高的症状或体征;由 β 受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、排尿、腹压变化、手术或麻醉诱发的高血压;发现肾上腺肿物;伴有嗜铬细胞瘤的易患因素或遗传倾向;生化或影像学检查提示此类疾病者。

治疗策略

在降压治疗方面,新指南继续强调生活方式干预(增加体力运动、 减重、限酒、减少钠盐摄入、合理饮食)的重要性,并首次建议对不 伴高血钾危险因素的患者增加饮食钾盐摄入以降低血压。

另外,对于伴有情绪紧张者应进行个体化的干预。不伴大血管病变或其他危险因素者,血压 ≥ 160/100 mmHg 时应启动降压药物治疗;伴有大血管病变或其他危险因素的患者,血压 ≥ 140/90 mmHg 时即应启动药物治疗;不伴糖尿病或其他靶器官损害的高龄(≥ 80 岁)患者,启动药物治疗的血压界值为 ≥ 160 mmHg。

关于降压药物的选择,新指南建议如下:

1. 初始单药治疗可选用噻嗪类利尿剂、β 受体阻滞剂(年龄<60 岁)、ACEI 、ARB 或长效 CCB;

2. 常规剂量单药治疗后血压不能达标者,应联合应用降压药物,推荐的联合用药组合包括噻嗪类利尿剂或长效 CCB 联合 ACEI、ARB 或

β 受体阻滞剂。

3. 慎用 β 阻滞剂联合非二氢吡啶类 CCB,不建议联合应用 ACEI 与 ARB。

4. 若患者血压超过目标值 20/10 mmHg 时,可直接启动联合治疗。两种药物不能满意控制血压者需加用第三种药物。

5. 不推荐 α 受体阻滞剂作为一线降压药物,不推荐 β 受体阻滞剂作为无合并症的 ≥ 60 岁患者的一线降压药物。

对于单纯收缩期高血压患者,起始单药治疗首选噻嗪类利尿剂、长效 CCB 或 ARB。常规剂量单药治疗不能达标者需联合其他一线药物;两种一线药物联合治疗仍不能达标或不能耐受者,可加用其他药物(如 α 受体阻滞剂、ACEI 、中枢降压药、或非二氢吡啶类 CCB)。 α 受体阻滞剂不作为无合并症的单纯收缩期高血压患者的一线用药,β 受体阻滞剂不作为 ≥ 60 岁的单纯收缩期高血压患者的一线用药。

新指南继续强调对高血压患者进行多种危险因素综合干预。高血压若伴有 3 种及以上其他心血管危险因素者需接受他汀治疗;血压得到控制的 ≥ 50 岁的高血压患者应考虑予以小剂量阿司匹林治疗。 对于高危患者(存在临床型或亚临床型心血管疾病、或慢性肾病、或弗莱明翰评分 10 年心血管病风险>15%、或年龄 ≥ 75 岁、或具有其他需要强化降压指征者),若年龄 ≥ 50 岁且收缩压 ≥ 130 mmHg ,应考虑予以强化降压治疗,目标值为 ≤ 120 mmHg(应用全自

动血压计在诊室测量);一般高血压患者的降压目标值为

合并症的处理方法

1. 冠心病

合并冠心病的高血压患者推荐应用 ACEI 或 ARB 治疗;不伴心衰、心梗或冠状动脉旁路手术史的稳定性心绞痛患者,β 受体阻滞剂或 CCB 均可作为初始治疗选择;不推荐应用短效 CCB。

确诊冠心病的患者,在追求收缩压达标时应避免舒张压 ≤ 60 mmHg 。近期发生心梗的患者,初始治疗应包括 β 受体阻滞剂与 ACEI ,不耐受 ACEI 者可用 ARB 替代;不能耐受 β 受体阻滞剂治疗或治疗无效者,可选用 CCB。

2. 收缩性心衰

伴收缩性心衰的高血压患者初始治疗应包括 ACEI 与 β 受体阻滞剂;不耐受 ACEI 者可用 ARB 替代;血压不能控制者可谨慎应用 ACEI 联合 ARB,但需要密切监测可能出现的不良反应(低血压、高血钾或肾功能恶化)。

3. 急性缺血性卒中

发病 72 小时之内的急性缺血性卒中患者,若不适于溶栓治疗,不建议常规进行降压治疗。若血压超过 220/120 mmHg,可静脉用药将

血压降低 15% 左右,24 小时内降幅不超过 25%。拟接受溶栓治疗者,需将血压控制在 185/110 mmHg 以下。急性期过后,应积极为卒中患者进行降压治疗,其血压目标值为<140/90 mmHg; ACEI 与噻嗪类利尿剂联合治疗是优选的治疗方案。

4. 非糖尿病肾病

伴非糖尿病肾病的高血压患者的血压控制目标为

5. 糖尿病

高血压伴糖尿病患者的降压目标值为

总结

综观 CHEP 新指南,其所做出的上述推荐建议均容易理解。但是在获取更多证据之前,SPRINT 研究尚属于孤立证据,将其结论引入本指南未免过于草率,并且为临床实际操作也增加了复杂性。对此,在我国高血压指南修订时需要慎重考虑。


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