椎一基底动脉系统缺血

PBL GROUP 4神经病学区段 CASE1第一二幕 追悔莫及

[1**********] 刘晓辉

椎一基底动脉系统(后循环) 脑梗死

(1)大脑后动脉血栓形成:大脑后动脉闭塞引起的临床症状变异很大,动脉的闭塞位置和Willis 环的代偿功能在很大程度上决定了脑梗死的范围和严重程度。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍,丘脑综合征,优势半球受累可伴有失读。

皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲(但有黄斑回避) ,偶为象限盲,可伴有视幻觉、视物变形和视觉失认等,优势半球受累可表现为失读及命名性失语等症状,非优势半球受累可有体象障碍。基底动脉上端闭塞,尤其是双侧后交通动脉异常细小时,会引起双侧大脑后动脉皮层支闭塞,表现为双眼全盲(黄斑回避) ,光反射存在,有时可伴有不成形的幻视发作; 累及颞叶的下内侧时,会出现严重的记忆力损害。

深穿支闭塞的表现:①丘脑膝状体动脉闭塞出现丘脑综合征:表现为对侧偏身感觉障碍,以深感觉障碍为主,自发性疼痛,感觉过度,轻偏瘫,共济失调,舞蹈-手足徐动。②丘脑穿动脉闭塞出现红核丘脑综合征:表现. 为病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共济失调,对侧偏身感觉障碍。③中脑脚间支闭塞出现Weber 综合征:表现为同侧动眼神经麻痹,对侧偏瘫; 或Benedikt 综合征:表现为同侧动眼神经麻痹, 对侧不自主运动。

(2)椎动脉血栓形成:若两侧椎动脉的粗细差别不大,当一侧闭塞时,通过对侧椎动脉的代偿作用,可以无明显的症状。约10%的患者一侧椎动脉细小,脑干仅由另一侧椎动脉供血,此时供血动脉闭塞引起的病变范围,等同于基底动脉或双侧椎动脉阻寨后的梗死区域,症状较为严重。

延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome ):在小脑后下动脉,或椎动脉供应延髓外侧的分支闭塞时发生。临床表现为眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤(前庭神经核受损); 声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳(舌咽、迷走神经,疑核受累); 病灶侧小脑性共济失调(绳状体或小脑损伤); 交叉性感觉障碍:即病灶同侧面部痛、温觉减退或消失(三叉神经脊束核受损) ,病灶对侧偏身痛、温觉减退或消失(对侧交叉的脊髓丘脑束受损); 病灶同侧Homer 征(交感神经下行纤维损伤.) 。由于小脑后下动脉的解剖变异很大,除上述症状外,还可能有一些不典型的临床表现,需仔细识别。

(3)基底动脉血栓形成:基底动脉主干闭塞,表现为眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难及共济失调等,病情进展迅速而出现球麻痹、四肢瘫. 、昏迷、中枢性高热、应激性溃疡,导致死亡。 基底动脉分支的闭塞会引起脑于和小脑的梗死,表现为各种临床综合征,下面介绍几种常见的类型。

1) 脑桥前下部综合征:Millard-Gubler综合征是基底动脉的短旋支闭塞,表现为同侧面神经和展神经麻痹,. 对侧偏瘫;Foville 综合征是基底动脉的旁正中支闭塞,表现为两眼不能向病灶侧同向运动,病灶侧面神经和展神经麻痹,对侧偏瘫。

2) 闭锁综合征(locked-in syndrome ):脑桥基底部双侧梗死,表现为双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话,但因脑干网状结构未受累,患者意识清楚,能随意睁闭眼,可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿。

3) 基底动脉尖综合征(top of the basilar syndrome , TOBS ):基底动脉尖端分出两对动脉,大脑后动脉和小脑上动脉,供血区域包括! 中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。临床表现为眼球运动障碍,瞳孔异常,觉醒和行为障碍,可伴有记忆力丧失,病灶对侧偏盲或皮质盲,少数患者可出现大脑脚幻觉。


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