急性胰腺炎护理

急性胰腺炎护理 1. 概念

1.1定义:急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等,轻者以胰腺水肿为主,临床多见,病情常呈自限性,预后良好,又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死,常继发感染、腹膜炎和休克等,病死率高,称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。

1.2主要原因

1.2.1梗阻因素

由于胆道蛔虫、乏特壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等导致胆汁反流。如胆管下端明显梗阻,胆道内压力甚高,高压的胆汁逆流胰管,造成胰腺腺泡破裂,胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。

1.2.2酒精因素

长期饮酒者容易发生胰腺炎,在此基础上,当某次大量饮酒和暴食的情况下,促进胰酶的大量分泌,致使胰腺管内压力骤然上升,引起胰腺泡破裂,胰酶进入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎。酒精与高蛋白高脂肪食物同时摄入,不仅胰酶分泌增加,同时又可引起高脂蛋白血症。这时胰脂肪酶分解甘油三酯释出游离脂肪酸而损害胰腺。

1.2.3血管因素

胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻,发生胰腺急性血循环障碍而导致急性胰腺炎;另一个因素是建立在胰管梗阻的基础上,当胰管梗阻后,胰管内高压,则将胰酶被动性的“渗入”间质。由于胰酶的刺激则引起间质中的淋巴管、静脉、动脉栓塞,继而胰腺发生缺血坏死。

1.2.4. 外伤

胰腺外伤使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足,导致发生急性重型胰腺炎。

1.2.5感染因素

急性胰腺炎可以发生各种细菌感染和病毒感染,病毒或细菌是通过血液或淋巴进入胰腺组织,而引起胰腺炎。一般情况下这种感染均为单纯水肿性胰腺炎,发生出血坏死性胰腺炎者较少。

1.2.6代谢性疾病

可与高钙血症、高脂血症等病症有关。

1.2.7其他因素

如药物过敏、血色沉着症、遗传等。

1.3临床表现

1.3.1一般症状

1.3.1.1腹痛:为最早出现的症状,往往在暴饮暴食或极度疲劳之后发生,多为突然发作,位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重,似刀割样。疼痛向

背部、胁部放射。若为出血坏死性胰腺炎,发病后短暂时间内即为全腹痛、急剧腹胀,同时很快即出现轻重不等的休克。

1.3.1.2恶心、呕吐:发作频繁,起初为进入食物胆汁样物,病情进行性加重,很快即进入肠麻痹,则吐出物为粪样。

1.3.1.3黄疸:急性水肿型胰腺炎出现的较少,约占1/4。而在急性出血性胰腺炎则出现的较多。

1.3.1.4脱水:急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹、呕吐所致,而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱。出血坏死型胰腺炎,发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象,无尿或少尿。

1.3.1.5由于胰腺大量炎性渗出,以致胰腺的坏死和局限性脓肿等,可出现不同程度的体温升高。若为轻型胰腺炎,一般体温在39℃以内,3~5天即可下降。而重型胰腺炎,则体温常在39~40℃,常出现谵妄,持续数周不退,并出现毒血症的表现。

1.3.1.6少数出血坏死性胰腺炎,胰液以至坏死溶解的组织沿组织间隙到达皮下,并溶解皮下脂肪,而使毛细血管破裂出血,使局部皮肤呈青紫色,有的可融成大片状,在腰部前下腹壁,亦可在脐周出现。

1.3.1.7胰腺的位置深在,一般的轻型水肿型胰腺炎在上腹部深处有压痛,少数前腹壁有明显压痛。而急性重型胰腺炎,由于其大量的胰腺溶解、坏死、出血,则前、后腹膜均被累及,全腹肌紧、压痛,全腹胀气,并可有大量炎性腹水,可出现移动性浊音。肠鸣音消失,出现麻痹性肠梗阻。

1.3.1.8由于渗出液的炎性刺激,可出现胸腔反应性积液,以左侧为多见,可引起同侧的肺不张,出现呼吸困难。

1.3.1.9大量的坏死组织积聚于小网膜囊内,在上腹可以看到一隆起性包块,触之有压痛,往往包块的边界不清。少数病人腹部的压痛等体征已不明显,但仍然有高热、白细胞计数增高以至经常性出现似“部分性肠梗阻”的表现。

1.3.2局部并发症

1.3.2.1胰腺脓肿:常于起病2~3周后出现。此时患者高热伴中毒症状,腹痛加重,可扪及上腹部包块,白细胞计数明显升高。穿刺液为脓性,培养有细菌生长。

1.3.2.2胰腺假性囊肿:多在起病3~4周后形成。体检常可扪及上腹部包块,大的囊肿可压迫邻近组织产生相应症状。

1.3.3全身并发症

1.3.3.1常有急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖等并发症。

2. 诊疗原则

2.1诊断

2.1.1血常规

多有白细胞计数增多及中性粒细胞核左移。

2.1.2血尿淀粉酶测定

血清(胰)淀粉酶在起病后6~12小时开始升高,48小时开始下降,持续3~5天,血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。

2.1.3血清脂肪酶测定

血清脂肪酶常在起病后24~72小时开始上升高,持续7~10天,对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值,且特异性也较高。

2.1.4淀粉酶内生肌酐清除率比值

急性胰腺炎时可能由于血管活性物质增加,使肾小球的通透性增加,肾对淀粉酶清除增加而对肌酐清除未变。

2.1.5血清正铁白蛋白

当腹腔内出血时红细胞破坏释放血红素,经脂肪酸和弹力蛋白酶作用能变为正铁血红素,后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白,重症胰腺炎起病时常为阳性。

2.1.6生化检查

暂时性血糖升高,持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死,提示预后不良。高胆红素血症可见于少数临床患者,多于发病后4~7天恢复正常。

2.1.7X 线腹部平片

可排除其他急腹症,如内脏穿孔等,“哨兵襻”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征,弥漫性模糊影腰大肌边缘不清提示存在腹腔积液,可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻。

2.1.8腹部B 超

应作为常规初筛检查,急性胰腺炎B 超可见胰腺肿大,胰内及胰周围回声异常;亦可了解胆囊和胆道情况;后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义,但因患者腹胀常影响其观察。

2.1.9CT 显像

对急性胰腺炎的严重程度附近器官是否受累提供帮助。

2.2治疗原则

2.2.1非手术治疗

防治休克,改善微循环、解痉、止痛,抑制胰酶分泌,抗感染,营养支持,预防并发症的发生,加强重症监护的一些措施等。

2.2.1.1防治休克改善微循环 应积极补充液体、电解质和热量,以维持循环的稳定和水电解质平衡。

2.2.1.2抑制胰腺分泌 ①H2受体阻断剂;②抑肽酶;③5-氟尿嘧啶;④禁食和胃肠减压。

2.2.1.3解痉止痛 应定时给以止痛剂,传统方法是静脉内滴注0.1%的普鲁卡因用以静脉封闭。并可定时将杜冷丁与阿托品配合使用,既止痛又可解除Oddi 括约肌痉挛,禁用吗啡,以免引起Oddi 括约肌痉挛。另外,亚硝酸异戊酯、亚硝酸甘油等在剧痛时使用,特别是年龄大的病人使用,既可一定程度地解除Oddi 括约肌的痉挛,同时对冠状动脉供血也大有好处。

2.2.1.4营养支持 急性重型胰腺炎时,机体的分解代谢高、炎性渗出、长期禁食、高热等,病人处于负氮平衡及低血蛋白症,故需营养支持,而在给予营养支持的同时,又要使胰腺不分泌或少分泌。

2.2.1.5抗生素的应用 抗生素对急性胰腺炎的应用,是综合性治疗中不可缺少的内容之一。急性出血坏死性胰腺炎时应用抗生素是无可非议的。急性水肿性胰腺炎,作为预防继发感染,应合理的使用一定量的抗生素。

2.2.1.6腹膜腔灌洗 对腹腔内有大量渗出者,可做腹腔灌洗,使腹腔内含有大量胰酶和毒素物质的液体稀释并排除体外。

2.2.1.7加强监护。

2.2.1.8间接降温疗法。

2.2.2手术治疗

虽有局限性区域性胰腺坏死、渗出,若无感染而全身中毒症状不十分严重的患者,不需急于手术。若有感染则应予以相应的手术治疗。

3. 专科评估

3.1严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、黄疸、腹块等变化。

3.2认真听取患者主诉,腹部疼痛的部位、性质、时间以及引起疼痛的原因等。

3.3使用胃肠减压时应观察引流液的颜色、内容物及量。

3.4注意观察患者有无出血倾向如脉速、出冷汗、血压下降等休克表现及患者有无腹胀、肠麻痹、脱水,皮下瘀斑等症状。发现异常及时报告医师。

4. 护理问题

4.1 疼痛 腹痛:与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关。

4.2 体温过高 与胰腺的炎症过程有关。

4.3 潜在并发症 休克;急性腹膜炎;急性肾功能衰竭;急性呼吸窘迫综合征。

4.4 有体液不足的危险 与禁食、呕吐、胰腺的急性出血有关。

4.5 知识缺乏 缺乏预防疾病再复发的知识。

4.6 恐惧 与剧烈腹痛有关。

5. 护理措施

5.1 急性期卧床休息,保证睡眠,抗感染,抗休克,维持水电解质酸碱平衡,肠内或肠外营养支持,防治并发症。

5.2 疼痛患者可取弯腰屈膝侧卧位,严重时遵医嘱使用阿托品或654-2解痉止痛,哌替丁止痛,禁用吗啡。

5.3 抑制胰腺分泌,如禁食和胃肠减压使胰腺分泌减少到最低限度,避免和改善胃肠胀气并保持管道通畅;H2受体拮抗剂、抗胆碱能药、生长抑素类药物等应用

5.4心理支持:做好患者及家属的解释及安慰工作,允许家属陪护以给予亲友支持,给予患者同情、理解和关心。

5.5 禁食期间,患者口渴可用含漱口或湿润口唇,待症状好转逐渐给予清淡流质、半流质、软食,恢复期仍禁止高脂饮食。

5.6 对休克患者除保证输液、输血的通畅外,还应给氧,并注意保暖。

5.7急性期按常规做好口腔、皮肤护理,防止压疮/坠床和肺炎发生。

6. 健康教育

6.1心理护理 应向患者讲清本病好发的特点及治疗中注意事宜。给予鼓励安慰以稳定的情绪积极配治疗。

6.2饮食 注意饮食卫生,禁食高脂饮食,避免暴饮暴食,以防疾病复发。

6.3自我监测 如出现腹痛、腹胀,恶心、呕吐等及时就诊。

6.4遵医嘱服药,积极治疗胆道疾病,门诊随访。

7. 参考文献

7.1冯志仙 等 . 内科护理常规[M]. 浙江:浙江大学出版社,2012:128,129

7.2张雨轩 等 . 最新消化内科专科护理技术创新与护理精细化查房及健康宣教指导使用全书[M]. 北京:人民卫生出版社,2014:493,494

7.3 皮红英 朱秀勤 等 . 内科疾病护理指南[M]. 北京:人民军医出版社,2013:200—202


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