颅脑损伤合并应激性溃疡的护理

  【摘要】目的观察分析颅脑损伤合并应激性溃疡的治疗护理效果。方法严密观察患者的生命体征,积极消除诱发因素,预防颅内高压,应激性溃疡出血时的护理及药物治疗,合理营养支持,心理护理。结果显效33例占50%,有效11例占31.8%,无效死亡12例占18.2%。结论良好的护理可以提高颅脑损伤合并应激性溃疡患者疗效。   【关键词】颅脑损伤;应激性溃疡;护理   颅脑损伤是暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤等;应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性出血性胃炎,是一种急性胃黏膜病变。颅脑损伤是常见的严重创伤,其死亡率和残废率很高。2007年6月至2010年6月,我科收治的66例,进过有效护理。效果良好,报告如下:   1资料与方法   1.1一般资料本组66例,男性52例,女性14例,年龄在3-68岁,平均35.5岁。   1.2临床诊断颅内血肿32例(硬膜外血肿15例,硬膜下血肿6例,脑内血肿3例,多发性血肿8例)合并颅骨骨折15例,脑挫裂伤5例,合并休克4例,开放性颅脑挫伤6例,合并内脏损伤3例,合并多发性骨折1例。致伤原因:交通事故32例,坠落伤15例,打击伤5例,砸伤14例,胃管内抽出咖啡色内容物42例,柏油样便12例,呕血10例。原因不明的血压下降,无柏油样便,血红蛋白,红细胞以及红血胞比容下降,考虑有早期胃肠道出血2例。   1.3方法严密观察患者的生命体征,积极消除诱发因素,预防颅内高压,应激性溃疡出血时的护理及药物治疗,合理营养支持,心理护理。   1.4疗效评定标准显效:应激性溃疡出血停止,病情明显好转,能正常进食。有效:应激性溃疡出血量减少,但有反复发作现象。无效:经治疗、护理后仍继续出血,排柏油样便,继而休克、死亡。   2结果   本组66例,显效33例,占50%;有效11例,占31.8%,无效死亡12例,占18.2%。   3讨论   3.1严密观察患者的生命体征据文献报道,应激性溃疡的发生与颅脑损伤的程度成正比关系[2],如患者意识障碍进行性加重,双侧瞳孔不等大,对光反射迟钝或消失,提示有脑疝发生的可能;如出现针尖样瞳孔,提示有脑干损伤双侧瞳孔散大,光反射消失,眼球固定伴深昏或去大脑强直,多为原发性脑干损伤或临终前表现;患者躁动不安,脉搏细速,血压下降,血氧饱和度降低,提示有再出血的可能;如病人在未出现呕吐与黑便之前,突然出现血压下降,脉搏细速,在排除外伤部位出血的情况下,首先考虑应激性溃疡大出血,应及早报告医生,进行及时的抢救治疗。   3.2积极消除诱发因素高危因素有:①代谢性酸中毒,代谢性酸中毒时,HCO3-浓度降低,因而不能有效地中和或灭活,弥散的H+或胃蛋白酶增加了胃粘膜对致伤因子的易感性,造成胃粘膜的损伤。②低氧血症、低血压、胃粘膜的缺血、缺氧会影响粘膜上细胞的更新,易发生毛细血管破裂。③糖皮质激素的影响,主要决定用药时间长短,超过一周易发生。病理改变主要是胃肠道粘膜广泛糜烂,有弥散性出血和溃疡,因此,消除诱发因素,预防应激性溃疡,相当重要。   3.3颅内高压的预防及护理应激性溃疡出血是重症颅脑损伤预后不良的先兆,虽然应激性溃疡本身不是主要死因,但它的出现常预料病情严重,预防极差,死亡率高[5]。由于严重颅脑损伤或开颅神经外科手术导致的应激性溃疡最为公认的发病制机制为颅内压增高。直接刺激迷走神经,使植物神经功能紊乱,各种应激因素作于中枢神经和胃肠道,发生应激性溃疡,通常在颅内压增高时及手术治疗前后常用脱水疗法,如20%甘露醇250ml(成人),静脉快速滴注,15-30分钟滴完,依病情轻重每6、8或12h重复一次,或用20%甘露醇与呋噻米联合应用,可增强疗效。病情许可可抬高床头15-30°,呕吐时注意保持呼吸道畅通。   3.4留置鼻饲管患者的护理昏迷病人提倡72小时内留置胃管[3]可补充营养,又可监测胃内的变化。早期留置胃管,可经胃管注入食物或药物,每次鼻饲时均用20ml注射器回抽有无胃液,观察一下胃液的颜色,如血压平稳,可抬高床头30度,鼻饲不宜过快、过量,喂食后将保持进食体位,30-60分钟后方可进行翻身、操作。早期留置胃管,可减轻胃内张力及胃粘膜出血,还能刺激伤后胃粘膜细胞的增值与修复,定时观察胃液的颜色,随时发现应激性溃疡的发生,及时采取有效的控制措施。另外早期进食,可中和胃酸,保护胃粘膜,防止应激性溃疡的发生,提供胃肠道代谢所需要的能量,提高自身抵抗力。   3.5应激性溃疡出血时的护理   3.5.1应激性溃疡出血时的基础护理并发应激性溃疡者应禁食,留置胃管的病人,将胃内容物用20ml注射器吸出,用冰盐水反复冲洗,使胃内局部降温,胃粘膜血管收缩,有利于止血还可以减少吸收热或氮质血质的发生,降低胃内酸值,防止呕吐引起窒息,胃内局部用药,用去甲肾上腺素16mg加入0.9%生理盐水250ml,每次50ml每4小时注入胃管一次,经常改变患者体位,使胃内止血药物与粘膜充分接触。   3.5.2正确评估出血量保证输血输液通畅,颅脑损伤病人合并应激性溃疡时,病人往往有不同程度的意识障碍,因此临床上根据血容量减少所致的临床表现,计算出血量,若患者每日出血量达50-70ml,可出现黑便,胃内出血量达250-300ml可导致呕血,如出血量超过1000ml或超过循环血量的20%,临床上即出现急性周围循环衰竭的表现,如脉搏细速,血压下降,面色苍白等,因此护理要严密观察患者呕吐物颜色、性质、气味、量的多少及呕吐次数,观察大便的颜色、性质与量,观察胃液的PH值及腹部的变化,尿量等情况,昏迷病人头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止吸入性肺炎,提倡早期留置胃管,以便及时发现胃内容物的变化,做到早发现早治疗。   3.5.3及时补充血容量作交叉配血试验,随时准备输入。同型悬浮少白细胞红细胞或血浆。   3.6心理护理应激性溃疡这一并发症会加重病人的心理负担,一是病程的延长,二是医疗费用的增加,三是身体的不适等,病人清醒时会表现极度紧张、悲观,一定要让患者保持情绪稳定,加强心理护理及基础护理。应给予卫生知识的宣传,向患者介绍抢救成功的病例,及现代医学的条件,技术力量雄厚,使其积极配合治疗、护理,取得患者的信任,利于疾病的康复。   参考文献   [1]刘明铎,主编.实用颅脑损伤学.第二版.北京:人民军医出版社,2008:373-374.   [2]柏慧华.重症颅脑损伤合并症应激性溃疡的防治与护理进展.护理研究,2007,21(1):102.   [3]陈以佳,主编.外科护理学.第二版.北京:人民卫生出版社,2008:315-327.   [4]吴在德,吴肇汉,主编.外科学.第六版.北京:人民卫生出版社,2007:69-70.   [5]姜小芬.早期进食预防重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡的护理.[J].护理与康复,2007,2(6):125.


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