危重患者的风险评估及安全防范措施

一、危重患者护理的高风险因素

1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险:由于危重患者的病情危重,病情较复杂、变化快、并发症多,如果护士专科知识不足,经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性,没有发现病情变化,如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时,失去最佳抢救时机,容易造成医疗纠纷。

2.社会心理因素:由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡,突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应,例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱,随后情绪可能转化为愤怒,有时甚至会因此迁怒于医护人员,亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注,而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会,引起医疗和护理的纠纷。

3.护患沟通不良所造成的风险:由于病情危重,清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张,对医护人员的治疗护理过分关注,工作稍有不慎,会引致家属的误解和不满,同时,病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定,患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。

4.人为的失误

(1)规章制度落实不严,没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测,当患者出现病情变化,抢救时仪器、机械突然故障,危重患者转送时,救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。

(2)护理文书书写不规范  护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确,是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录,也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷,护理记录即成为法律上的一种证据。

(3)专业技术、护理操作不熟练。

二、护理风险的防范措施

1.高度重视,转变观念,加强业务学习  护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性,从根本上转变观念,提高执业风险意识及法律意识,坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》,牢固树立“安全第一,质量第一”观念。做到有预见性,对潜在的不安全因素重点防范,如成立护理风险小组,对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估,确定可能发生的风险种类,制定各种护理紧急风险预案。

2.制定完善医疗护理规章制度  科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础,制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施,护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。

(1)护理等级制度  必须落实护理等级要求,危重患者15min-30min巡视1次,对病情进展做到心中有数。

(2)急救室工作制度  成立专人管理小组,包括急救物品管理、使用、保养、供应等,使急救室设备及药品完好率达100%,熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练,掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法,提高应急能力及思考能力,成立专科技术操作培训组,危重抢救质量管理组、检查、督促与护患纠纷、投诉处理组,每周定期检查,对执行不到位的问题要晨会上提醒,每月进行点评。抢救时做到紧张有序,认真做好抢救记录,做到忙而不乱,快而不慌,准确无误。

(3)“三查八对”制度  必须准确及时执行“三查八对”制度,对药物的性质、用法、剂量以及配伍禁忌要熟悉并掌握。抢救时执行口头医嘱应复述一遍给医生听,核对无误后方可执行,过后督促医生及时补开医嘱,并签上准确执行的时间及全名。

(4)严格消毒隔离制度  侵入性操作必须坚持无菌操作原则,要事先向患者或家属讲清楚,让患者或家属理解并签知情同意书,免疫机能低下及传染患者按隔离种类落实隔离措施。

3.规范护理文书的书写  必须从法律角度严肃对待,真实、客观地书写各种护理文书。观察巡视过程发现病情变化及药物反应及时全面记录;执行完毕的医嘱及时签时间及全名;护理计划及护理措施制要完善,并写入护理病历;护理记录单上各项数据要准确无误,医疗记录与护理记录应保持一致,以免贻误病情造成医疗纠纷。

4.加强护患沟通,强调服务态度  危重患者病情复杂,变化快,抢救多,工作人员紧张忙乱,家属焦虑、担心。合理满足患者及家属感情、心理等多方面的需要,从而减少纠纷发生。

三、安全护理措施

1.加强护理人员培训

严格落实值班、交接班、分级护理、病区管理及护理安全管理制度,加强对病人的病情观察,及时采取处理措施。学习药品管理法,增强消毒隔离意识,减少院内感染,提高护理文件书写质量。质控小组不定期检查,对存在问题及时整改。根据病人的不同需要,制定相应的护理计划。增强团队协作精神,倡导在急救的繁忙工作中相互提醒、相互监督,防范护理差错的发生。

2.避免坠床

对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏,并检查床栏是否处于完好状态。必要时使用约束带,向家属解释使用的目的、必要性。肢体功能障碍者协助其翻身,采取安全舒适的卧位。病人搬运时应有护理人员在场进行指导,加强对护工的安全培训和管理,在使用平车时使用安全带,重危病人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物。

3.避免误吸、窒息病人呕吐时头偏向一侧,及时清除呕吐物,床边备好吸引器及吸引用物。气管插管及气管切开病人要充分湿化气道,防止痰液结痂,翻身时给予叩背,使痰液松动易吸出。避免痰液稀释后病人无力咳出发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引起误吸。

4.避免意外拔管

对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管,增加保护性约束,适当地给予镇静,及时进行镇静评分,严密观察病人的躁动情况,及时采取应对措施。

5.防止压疮

病人入院时进行皮肤状况评估和压疮评估,对于长时间卧床的病人或易发生压疮的病人,定时进行翻身,给予卧气垫床,保持床铺及衣物的清洁、平整,大小便失禁者保持皮肤的清洁干爽,病人和陪护人员修剪指甲,使用约束带者注意局部皮肤情况。给予高蛋白、高维生素和足够热量的饮食,保证机体的需要。

6.强化危重病人的细节管理

教育护士要有一丝不苟的“慎独”精神,组织护士回顾分析各类医疗护理事故、纠纷,都是由“小细节”“小隐患”引起的,要求护士重视细节,严格执行护理操作规范,安全管理规章制度等,制定突发事件应急预案、特殊用药、检查及病人知情同意制度、安全输液、输血制度、病人意外事故报告、院内感染制度等,要求严格按标准实施。护士长和高年资护士定期对年轻护士进行专业指导。了解病人及家属对病区安全管理方面的意见,及时改进工作,对存在的隐患妥善处理,保证护理安全。


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