脑瘫的社区康复训练效果评估

(一)粗大动作与精细动作完成的评定

小儿脑瘫的主要障碍是运动发育落后,随意运动障碍,所以粗大运动与精细动作的评价在小儿脑瘫康复评定中可视为评价的核心内容。

1.运动年龄评价( motor age test ,MAT) 是以O ~72个月的正常儿童动作能力为标准,与障碍儿的动作能力进行比较的评价方法。可以用运动指数( motor quotient,MQ)来表示。据中国正常儿童运动能力发育年龄标准来测出脑瘫患儿治疗前后的MQ 值。也可以用经典的Gesell 婴幼儿发育评定方法,测出发育商数

(devclopmental quotient, DQ)表示。用DQ 粗大运动的商数与DQ 精细动作的商数反映其发育水平。为了更具体地反映患儿的康复状况,日本深津时吉、岸胜利发表了MAT 的上肢运动发育指数(UMQ)和下肢运动发育指数(LMQ)的评定方法,可较客观地量化评定脑瘫患儿四肢运动功能的状况。

2.肌张力的评定 生理学上肌肉的张力是指被动拉长或牵拉肌肉时所遇到的阻力;临床上肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力。这种阻力的产生可以来自肌肉或结缔组织内部的弹性,反射性肌肉收缩。绝大多数脑瘫儿童有肌张力增高,或肌张力降低,或主动肌与拮抗肌不协调收缩,肌张力时高时低。临床上表现为

姿势异常,或异常运动模式,或异常姿势反射。因此,肌张力的评价对小儿脑瘫康复效果的评估比较重要。

临床肌张力分级是一种定量评定方法,检查者根据被动活动肢体时所感觉到的肢体反应或阻力将其分为0~4级.

等级 肌张力 标准

O 级 软瘫 被动活动肢体无反应

1级 低张力 被动活动肢体反应减弱

2级 正常 被动活动肢体反应正常

3级 轻、中度增加 被动活动肢体有阻力反应

4级 肌张力高度增加 被动活动肢体有持续性阻力反应

3.痉挛分级,传统方法主要是根据痉挛( spasticity) 的程度,分为轻度(S)、中度(SS)、重度(SSS)三个等级,目前较少应用。现大多采用修订的Ashworth 痉挛量表(modified Ash —worth scale ,MAS) ,进行临床肌张力等级评价,共分0

~Ⅳ级。

0级 无肌张力的增加

Ⅰ级 肌张力轻度增加,受累部分被动屈伸时,ROM 之末出现突然

的卡住,然后释放或出现最小的阻力

Ⅰ+级 肌张力轻度增加,被动屈伸时,在ROM 后50%范围内突然出

现卡住,当继续把ROM 检查进行到底时,始终有小的阻力 Ⅱ级 肌张力较明显增加,通过ROM 的大部分时,阻力较明显增加,

但受累部分仍能较容易地移动

Ⅲ级 肌张力严重增高,进行ROM 检查有困难

Ⅳ级 僵直,受累部分不能屈伸

综合痉挛量表(CSS)主要应用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定,特别是踝关节

的阵挛。内容包括跟腱反射、小腿三头肌的肌张力及踝阵挛,评分标准如下:①跟腱反射:0分,无反射;1分,反射减弱;2分,反射正常;

3分,反射活跃;4分,反射亢进;②踝跖屈肌群肌张力:0分,无阻力;2分,阻力减低;4分,正常阻力;6分,阻力轻到中度增加;8分,阻力重度增加;③踝阵挛:1分,无阵挛;2分,阵挛l-2次;3分,阵挛2次以上;4分,阵挛持续超过30秒。共分4个等级。

4.肌力的评定 肌力是肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力,以肌肉最大兴奋时所负荷的重量来表示。大多数脑瘫患儿有不同程度、不同部位的肌力降低。脑瘫患儿能否恢复萁自主运动与其四肢、躯干肌力恢复正常是分不开的,所以脑瘫康复评估中肌力评价是非常必要的。

(1)徒手肌力检查分级法(manual muscle testing,MMT ):目前儿科较普遍应用的是1936年英国巴尔的摩儿科医院治疗师Henry 和Flerence 创立的一种肌力百分数分级的方法,以抗重力运动幅度和抗阻力运动幅度为依据,将肌力从0--100%分为6个等级.

0 零 无可测知的肌肉收缩 0 1

> 微缩 有轻微收缩,但不能引起关节活动 10%

2 差 在减重状态下能作关节全范围运动 25% 3 尚可 能抗重力作关节全范围运动,但不能抗阻力 150% 4 良好 能抗重力、抗一定阻力运动 75% 5 正常 能抗重力、.抗充分阻力运动 100% IMT特点:不需要特殊的检查器具,所以不受检查场所的限制;以自身各肢体的重量作为肌力评价标准,能够表示出个人各肢体相对应的力量,比测力计等方法测得的肌力绝对值更有实用价值,但是MMT 仅能表明肌力的大小,不能表明肌肉收缩耐力;定量分级标准较粗略;较难以排除测试者主观评价误差。

(2)定量肌力检查:有电子肌力图仪等,通过负重传感器记录系统描绘出髋、膝、腕伸屈肌的肌力曲线图。其优点是所测结果准确客观,不受检查者主观意识所影响。但这些仪器的构造复杂,不易搬动,造价昂贵。

5.关节活动范围的评定 关节活动范围(range of motion ,ROM) 是指关节运动时所通过的运动弧,常以度数表示,亦称关节活动度。因关节活动有主动与被动之分,所以关节活动范围亦分为主动的与被动的关节活动范围。主动的关节活动范围是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧,被动的关节活动范围是指由外力使关节运动时所通过的运动弧。脑瘫儿童的关节活动范围评定主要是被动关节活动范围。

由于脑瘫患儿肌肉痉挛,或肌腱挛缩,或被动非正常姿势及异常运动模式的长期存在,会导致四肢关节活动度障碍,关节活动度障碍

又会严重影响脑瘫患儿的自主运动,因此脑瘫康复评价中关节活动度的评价也十分重要。

关节活动度(ROM)评定可发现阻碍关节活动的因素,判定障碍的程度,提示治疗方法,作为治疗训练的评价手段。其方法有:用角度计在关节活动的前后测量其活动度,通过测量了解患儿自己能够移动的关节活动度(主动),用外力能够移动的关节活动度(被动)。包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈曲、伸展、外展、内收、外旋、内旋的正常角度参考。

小儿的内收肌角、胭窝角及足跟耳角度大于表中数值时,提示肌张力偏低;小于表中数值时提示肌张力偏高。足背屈角则相反,大于600-- 700为肌张力增高,小于600~700为肌张力减低。

(二)生活自理能力的评定

日常生活活动(ADL)是人在独立生活中反复进行的最必要的基本活动。这些活动对健康人来说是简单易行的,而对脑瘫儿童来说却变得相当困难和复杂。在日常生活中,他们若不能完成最基本的日常生活活动,就可能导致自尊心和自信心受到打击,进而会加重生活活动能力的丧失,影响患者和他人的关系,甚至影响到整个家庭和社会。在日常生活活动中,最大限度的自理构成了脑瘫儿童患者康复工作的一个重要领域,要了解脑瘫儿童患者的自理能力,首先必须进行ADL 评定。

1.ADL 定义 ADL是指人们在每日生活中,为了照料自己的衣食住行,保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必需的一系列的基本活

动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。

2.范围 日常生活活动包括运动、自理、交流和家务活动等。运动方面有:床上运动、轮椅上的运动和转移、室内和室外行走、公共和私人交通工具的使用。自理方面包括更衣、进食、如厕、洗漱、修饰等。交流方面有阅读、书写、使用电脑、识别环境标志等。家务劳动方面有购物、备餐、洗衣、使用家具及电源开关、水龙头等环境控制器。

3.评定目的 ADL的评定对确定脑瘫儿童患者能否独立及独立的程度、判定预后、制订和修订治疗计划、评定治疗效果等都十分重要。因此ADL 的评定在小儿康复医学中越来越受到重视,在脑瘫的康复评定中同样也占有主导地位。

目前儿童多用的ADL 评定量表是由胡莹媛修订的,该量表包括九个部分:个人卫生动作.进食动作,更衣动作,排便动作,电器使用,认识交流动作,床上动作,移动动作,步行动作,共50项,评分按完成的程度每项有2分、1.5分、1分、0.5分、0分共5个评定级别,满分1 0 0分。该量表可以较全面地反映脑瘫患儿治疗前后粗大动作、精细动作、手眼协调动作、肌力及肌张力的情况,但缺乏对脑瘫患儿异常姿势、异常姿势反射、认知的量化评价。


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