第五章 霍乱

第五章细菌感染性疾病

第四节 霍乱

一、学习要点

(一)流行病学特点

病人和带菌者是主要传染源,中、重型病人排菌量大,污染面广,是重要传染源。霍乱通过胃肠道途径传播,以水的作用最为突出,水源被污染可引起大流行,也可经生活接触、苍蝇等方式传播。人群对霍乱弧菌普遍易感,一般受感染者多而发病者少,病后可获一定的免疫力,但可再次感染。我国以夏秋季为流行季节,流行有在沿江沿海分布的地理特点。

(二)发病机制

为毒素性腹泻,霍乱弧菌在通过胃进入小肠后,在小肠的碱性环境下大量繁殖,产生霍乱肠毒素,霍乱肠毒素中的A亚单位可引起肠粘膜上皮细胞内环磷酸腺苷(cAMP)浓度升高,刺激隐窝细胞过度分泌肠液,体内水和电介质大量丧失导致脱水和电解质紊乱及代谢性酸中毒。

(三)临床表现

分为泻吐期、脱水虚脱期、恢复及反应期三期。各期临床表现特点及临床分型。干性霍乱的概念,霍乱的常见并发症。

(四) 确定诊断:

符合以下三项中一项者可诊断为霍乱: (1)有泻吐症状,粪便培养霍乱弧菌阳性。

(2)流行区人群,凡有典型的霍乱腹泻和呕吐症状,迅速出现严重脱水,循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养无霍乱弧菌,但并无其他原因可查者,如有条件中做双份血清凝集素试验,滴度4倍或4倍以上者可确诊。

(3)疫源检索发现粪便培养阳性前5d内有腹泻症状者,可诊断为轻型霍乱。 符合下列两项之一者可诊断为疑似霍乱:

(1)具有典型霍乱症状的首发病例,病原学检查未尚未肯定前。

(2)霍乱流行期间有明显接触史,且发生泻吐症状,而无其他原因可查者。 对疑似病例应填写疑似霍乱报告、隔离、 消毒。并每日作粪便培养,如二次阴性,

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可否定诊断并作更正报告。

(五) 霍乱的治疗方法

治疗原则为严格隔离,及时补液,辅以抗菌和对症治疗。补液疗法是霍乱的最重要的治疗措施。补液包括静脉补液和口服补液。抗菌药物仅为辅助治疗,可减少腹泻量,及缩短泻吐期及排菌期。常用药物为多西环素、环丙沙星、诺氟沙星等。

(六)霍乱的预防措施

1. 控制传染源:对腹泻病人进行登记和采集粪便培养。对病人应隔离治疗至症状消失后6日,并隔日粪便培养一次,连续三次阴性。对接触者应严密检疫5日,留粪便培养并服药预防。

2. 切断传播途径:改善环境卫生,加强饮水消毒和食品管理。对病人或带菌者的粪便与排泄物均应严格消毒。杀蛆灭蝇。

3. 提高人群免疫力:接种全菌体死疫苗可减少急性病例,控制流行规模。

二、复习题及答案

㈠ 名词解释

1. 干性霍乱 2. 霍乱 名词解释答案:

1. 干性霍乱:又称暴发型霍乱,起病急骤,病人尚未出现腹泻和呕吐症状即迅速出现中毒性休克而导致死亡。

2. 霍乱: 是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,属国际检疫传染病,我国列为甲类传染病。典型病人由于剧烈腹泻和呕吐,可引起严重脱水而导致周围循环衰竭和急性肾功能衰竭,诊治不及时易致死亡。 ㈡ 填空题

1. 霍乱的发病机制主要是由 引起的分泌性腹泻。

2. 和 是霍乱的主要传染源,在霍乱的传播中,以 的作用最为突出。

3. 霍乱的最常见的严重并发症为 。

4. 霍乱的治疗原则为 , , 。 5. 对霍乱病人应隔离治疗,直至症状消失后 天,并隔日粪便培养一次,连续

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次阴性方可解除隔离。对接触者应严密检疫 天。 填空题答案:

1. 霍乱肠毒素

2. 病人 带菌者 水 3. 急性肾功能衰竭

4. 严格隔离 及时补液 辅以抗菌和对症治疗 5. 六 三 五 ㈢ 选择题A1型题

1.霍乱发病的第一个症状为:

A.呕吐 B.腹泻 D.发热

C.腹痛

E.肌肉痉挛

2.治疗霍乱最重要的措施是: A.抗菌治疗 C.使用肾上腺皮质激素 E.使用血管活性药物

3. 对怀疑霍乱病人的粪便培养,首先使用的培养基为: A.PH8.4~8.6的1%碱性蛋白胨水 B.庆大霉素培养基 C.亚碲酸盐琼脂培养基 D.胆汁培养基 E.巧克力色血琼脂培养基

4. 霍乱病人中出现“米泔水样”大便主要是由于: A.大便含有大量脓细胞 C.缺乏胃酸,消化不良 E.肠液中粘液过多,胆汁过少 5.重型成年霍乱病人的第一天的补液量为: A.1000~3000ml C.4000~8000ml E.12000~16000ml

6.关于O139血清型霍乱,下列中哪一项是错误的? A.发热较常见 C.症状较埃尔托型重

B.使用抑制肠粘膜分泌药物 D.补充液体和电解质

B.大便含有大量红细胞 D.大便含大量粘膜组织

B.3000~4000ml

D.8000~12000ml

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B.腹痛较常见

D.抗菌药物首选复方磺胺甲基异噁唑

E.目前接种的疫苗对O139血清型霍乱无预防作用 7.霍乱的发病与下列哪一项无关? A.胃酸缺乏 C.入侵的霍乱弧菌较多 E.霍乱弧菌产生霍乱肠毒素 8.下列哪一项不是霍乱的并发症? A.急性肾功能衰竭 C.肠穿孔 E.低钾综合症及代谢性酸中毒

9.关于霍乱病人大便性状的描述,下列不正确的是: A.米泔水样 C.黄色水样 E.洗肉水样

10中型霍乱病人的临床表现,下列不正确的是: A.皮肤弹性差、干燥

B.神志呆滞

D.血压为12~9.3kPa

B.脓血粘液便 D.水样

B.急性肺水肿 D.急性心力衰竭

B.大量饮水

D.霍乱弧菌直接侵犯肠壁

C.脱水量达体重10%以上 E.少尿

11.典型霍乱泻吐期的临床表现,下列哪项是错误的? A.无痛性剧烈腹泻 C.米泔水样或洗肉水样便 E.先泻后吐,一般无发热

12.如果以长度单位计算丢失量,霍乱引起的液体丢失最多的部位是 A.直肠 C.回肠 E.十二指肠 A2型题

患者,男,24岁,腹泻、呕吐3小时,腹泻共10多次,初起含粪质,后为黄色水样,无发热、腹痛、里急后重。体查:血压82/62mmHg,脉搏106次/分,呼吸22次/分,表情呆滞,呈中度脱水貌,心肺(-),腹软,无压痛反跳痛。

13.本例诊断应首先考虑

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B.里急后重

D.呕吐物可为米泔水样

B.结肠 D.空肠

A.细菌性食物中毒 C.病毒性肠炎 E.阿米巴痢疾 A3型题

B.急性细菌性痢疾 D.霍乱

患者,女,36岁。突起腹泻6小时,大便20多次,为水样便,无粘液脓血,无发热、呕吐、腹痛等。体查:血压78/56mmHg,脉搏110次/分,呼吸24次/分,神志模糊,烦躁不安。皮肤干皱,眼窝凹陷。心肺(-),腹呈舟状,无压痛反跳痛,肝脾未及。血常规:血色素150g/L,白细胞12×109/L,嗜中性粒细胞75%,淋巴细胞25%。 14.病例最可能的诊断是:

A.急性细菌性痢疾 D.肠阿米巴病

B.霍乱

C.细菌性食物中毒

E.急性胃肠炎

15.下列哪项检查对本例的诊断最有帮助:

A.大便常规 D.血培养

B.大便涂片染色 E.血清学检查

C.大便培养

16、根据中华人民共和国传染病防治法,霍乱属于何种传染病?

A、强制管理传染病 B、严格管理传染病 C、监测管理传染病 D、 限期控制的传染病 E、到2000年消灭的传染病

17、根据中华人民共和国传染病防治法,城镇和农村要求于发现霍乱后多少时间内上报?

A、3小时和6小时 B、6小时和12小时 C、12小时和24小时 D、24小时和48小时 E、48小时和72小时 18、埃尔托弧菌感染最常见的表现是:

A、隐性感染 B、轻型感染 C、中型感染 D、重型感染 E、带菌者

19、感染霍乱弧菌后是否发病,主要是由哪一因素决定?

A、霍乱弧菌的型别 B、感染的数量 C、感染的方式 D、霍乱弧菌的毒力 E、人体非特异性和特异性免疫力

20、补充液体及电解质是治疗霍乱的关键措施,开始治疗时以补充什么液体为宜? A、低分子右旋糖酐 B、全血或血浆 C、10%葡萄糖液 D、541溶液 E、碳酸氢钠

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21、早期霍乱死亡的主要原因是:

A、继发性感染 B、周围循环衰竭 C、急性肾功能衰竭 D、 急性肺水肿 E、低钾综合征

22、霍乱病人的粪便可呈多种性状,除外:

A、脓血便 B、黄水样便 C、清水样便 D、米泔水样便 E、洗肉水样便

(五) 问答题

1.试述霍乱的确诊标准。 2.试述霍乱的治疗关键。 3.试述霍乱的预防措施。 问答题答案:

1. 答案要点 符合以下三项中一项者可诊断为霍乱: (1)有泻吐症状,粪便培养霍乱弧菌阳性。

(2)流行区人群,凡有典型的霍乱腹泻和呕吐症状,迅速出现严重脱水,循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养无霍乱弧菌,但并无其他原因可查者,如有条件中做双份血清凝集素试验,滴度4倍或4倍以上者可确诊。

(3)疫源检索发现粪便培养阳性前5d内有腹泻症状者,可诊断为轻型霍乱。 2.治疗关键: 答案要点

(1)及时足量补液 (2)纠正脱水

(3)纠正酸中毒及电解质失衡 (4)使心功能改善 3. 答案要点

①控制传染源 建立、健全腹泻门诊,对腹泻病人进行登记和采集粪便培养。对病人应隔离治疗至症状消失后6日,并隔日粪便培养一次,连续三次阴性。对接触者应严密检

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疫5日,留粪便培养并服药预防;

②切断传播途径 改善环境卫生,加强饮水消毒和食品管理。对病人或带菌者的粪便与排泄物均应严格消毒;杀蛆灭蝇;

③提高人群免疫力:霍乱疫苗注注射,控制流行规模。 (五) 病案分析

患者,男,29岁,因腹泻12小时2004年8月5日入院。患者在12小时前开始出现腹泻,大便10余次,为黄色水样便,曾呕吐2次,为胃内容物。无发热、腹痛及里急后重感,起病后曾自服氟哌酸4片,但效果欠佳。既往体健,无肝炎、结核等病史。病前一天曾进食过海鲜。体查:体温36.8℃,脉搏96次/分,呼吸22次/分,血压87/60mmHg,神志清,皮肤弹性差,口唇干燥,眼窝凹陷。心肺听诊未闻异常,腹平软,无压痛反跳痛。肝脾肋下未触及,肠鸣音活跃。膝、跟腱反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征(-)。实验室检查:外周血象:白细胞9.8×109/L,嗜中性粒细胞79%,血色素165g/L。大便常规:白细胞0~3个/HP,红细胞0~2/HP。

1.试述本病例的诊断和诊断依据

2.试述本病例要进行的进一步检查项目,以明确诊断。 3.试述本病例具体治疗措施 病案分析答案:

1.本例的诊断为霍乱。

诊断依据为:①流行病学资料 夏天发病,病前有外出进食海鲜史;②临床表现 起病急,为无痛性腹泻,无发热、无里急后重;大便为黄色水样,无粘液脓血便;体查血压偏低,有脱水表现;③外周血象白细胞偏高,以嗜中性粒细胞为主,血色素升高,有血液浓缩现象;大便常规基本正常。

2.为明确诊断,本例除作大便悬滴检查外,应作大便培养,先用PH8.4~8.6的1%碱性蛋白胨水增菌6~8小时,后转种到霍乱弧菌能生长的选择性培养基,再挑选典型菌落作玻片凝集试验确定致病菌。

3.本病例具体治疗措施如下:①按霍乱疑

似病例严格隔离,及时上报疫情。病人排泄物应彻底消毒。病人症状消失后,隔日粪便培养一次,连续两次阴性方可解除隔离;

②及时补液 按中度脱水补充液体,可选用静脉补液和口服补液。原则为早期、迅速、足量,先盐后糖,先快后慢,同时注意纠正电介质紊乱或酸中毒;

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③适当使用抗菌及抑制肠粘膜分泌药物,抗菌药物可选用多西环素或环丙沙星、诺氟沙星等,连服三日;抗分泌药可选用氯丙嗪、黄连素等;

④对症治疗 本例血压偏低,如在补足液体后血压仍较低,可加用肾上腺皮质激素及血管活性药。

(长沙医学院:周毅)

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